Antibioticaresistentie kan de volksgezondheid in gevaar brengen. Bacteriën worden wereldwijd in toenemende mate ongevoelig voor antibiotica. Dit maakt het effectief behandelen van infecties steeds lastiger, met ziekte, sterfte en hogere kosten als gevolg. Het bestrijden van antibioticaresistentie blijft daarom hoog op de agenda staan.
Antibioticaresistentie komt overal en wereldwijd voor. Dat maakt een integrale aanpak (One Health) noodzakelijk, waarbij maatregelen worden genomen in alle relevante domeinen (veterinaire domein, gezondheidszorg, voeding, milieu, innovatie en internationaal). Met het in 2015 gestarte programma antibioticaresistentie (programma ABR) heeft het vorige kabinet goede stappen gezet tegen antibioticaresistentie. Het doel van het programma ABR is om resistentie te voorkomen en de gevolgen van resistentie zoveel mogelijk terug te dringen. Van de voortgang bent u periodiek op de hoogte gesteld. De laatste terugkoppeling vond plaats in februari 2017.
Deze voortgangsrapportage, die minister Bruins (Medische Zorg en Sport) mede namens de minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit stuurt, geeft een overzicht van de stand van zaken rond de uitvoering van het tot en met 2019 lopende programma ABR.
Waar staan we met betrekking tot het bestrijden van antibioticaresistentie? Uit recente cijfers over 2016 blijkt dat huisartsen ongeveer 2 procent minder antibioticakuren voorschrijven dan in 2015. In Nederlandse ziekenhuizen is in 2015 het totale gebruik, na een stijging in 2014, stabiel gebleven. Wanneer we de Nederlandse cijfers vergelijken met het gebruik in andere landen, blijkt dat Nederlandse huisartsen zeer terughoudend zijn met het voorschrijven van antibiotica.
Resistente bacteriën en mensen
Alle mensen kunnen resistente bacteriën bij zich dragen, maar niet iedereen wordt daar ziek van. Sommige mensen krijgen een infectie met een behandelbare bacterie, andere met een resistente bacterie. In sommige gevallen leidt een infectie zelfs tot sterfte, maar hoe vaak dit voorkomt is onbekend. Dit komt omdat mensen vaak overlijden met resistente bacteriën en niet door resistente bacteriën. In algemene zin kan gezegd worden dat het aantal resistente bacteriën dat bij mensen infecties kan veroorzaken, ongeveer stabiel is gebleven. Een Europese vergelijking laat zien dat Nederland een goede uitgangspositie heeft. Uit cijfers van het Europese Centrum voor Infectieziektebestrijding (ECDC) is gebleken dat de resistentiecijfers in Nederland voor de belangrijkste resistente bacteriën laag zijn in vergelijking met andere Europese landen. Toch blijft er reden voor zorg en oplettendheid. Het totaal aantal meldingen van uitbraken in zorginstellingen nam bijvoorbeeld tussen 2012 en 2014 toe. Vanaf 2015 stabiliseert het totaal aantal meldingen tussen 50 en 60 per jaar. In de afgelopen jaren zijn MRSA- en VRE-uitbraken het meest gemeld.
Sinds 2007 wordt in Nederland de prevalentie van zorggerelateerde infecties gemeten in ongeveer 50% van de ziekenhuizen. Er is sprake van een licht dalende trend. Het gebruik van antibiotica in de veterinaire sector is verder gedaald en resistentieniveaus nemen in Nederland af. Dit laat zien dat het in 2016 ingezette vervolgbeleid om het antibioticagebruik in de dierhouderij verder te verminderen effect sorteert.
Uit de hierboven genoemde internationale vergelijking kan worden afgeleid dat de situatie in Nederland rond de resistentie relatief goed te noemen is. De dreiging is voornamelijk vanuit het buitenland aanwezig. Ondanks dat het bewustzijn van dit probleem wereldwijd langzaamaan toeneemt, blijkt het in veel landen moeilijk om het gebruik van antibiotica te gaan beperken. Mogelijk oorzaken hiervoor kunnen zijn: cultuurverschillen en de wijze waarop de gezondheidszorg is georganiseerd.
Antibioticagebruik bij dieren
Op 15 februari 2018 vond een algemeen overleg plaats over dierziekten en antibioticaresistentie. Er werd onder andere gesproken over het gebruik van antibiotica bij dieren. De afgelopen jaren is het antibioticagebruik bij dieren teruggebracht met ruim 64%. Als gevolg van deze reductie zijn de resistentieniveaus in de veehouderijsectoren substantieel gedaald. Dit is een forse prestatie van veehouders en dierenartsen gezamenlijk, waar veel waardering voor is. Er wordt nu ingezet op sectorspecifiek beleid in vervolg op het tot en met 2016 gehanteerde generieke beleid. Dit beleid houdt meer rekening met de diversiteit aan diergezondheidssituaties die ten grondslag liggen aan de verschillen in het antibioticagebruik tussen sectoren en bedrijven.
In december 2017 jongstleden is de Kamer geïnformeerd over de voortgang van het beleid. Het betreft onder meer de resultaten van het onderzoek naar kritische succesfactoren in de pluimvee-, varkens- en kalverhouderij, het traject van aanpassing van de benchmarkwaarden door de Autoriteit Diergeneesmiddelen en het opstellen van de sectorspecifieke reductiedoelstellingen.
Carbapenems zijn in de gezondheidszorg een laatste-redmiddel. In de diergezondheid worden deze middelen niet gebruikt en resistentie (CPE) is tot nu toe niet in Nederland bij dieren aangetoond. Toch valt niet uit te sluiten dat een dierhouderij vanuit de omgeving besmet raakt. Als er dan toch resistentie optreedt, kan de dierhouderij een reservoir vormen van waaruit mensen kunnen worden besmet. In december 2016 jongstleden kreeg de Kamer de toezegging dat er een plan van aanpak gemaakt zal worden met maatregelen indien er introductie van CPE bij dieren geconstateerd wordt, zodat verspreiding naar mensen wordt voorkomen. Aan dat plan van aanpak wordt momenteel gewerkt.
Op 9 februari jongstleden zijn de resultaten van de ESBLAT studie gepresenteerd. Doel van deze studie was het verkrijgen van meer inzicht in bronnen van besmettingen bij de mens en de mogelijke overdracht van ESBL bacteriën via dierlijke producten naar de mens. De Gezondheidsraad heeft in 2011 geconcludeerd dat het ontstaan en de verspreiding van antibioticaresistentie via ESBL bacteriën verontrustend is, en dat het aannemelijk is dat een deel van deze resistentie wordt veroorzaakt door antibioticagebruik in de veehouderij. Naar aanleiding hiervan zijn vanaf 2011 een reeks van maatregelen genomen om ESBL resistente bacteriën in de dierhouderij te verminderen. Deze maatregelen hebben effect gehad: er komen substantieel minder ESBL resistente bacteriën voor in de dierlijke keten. De conclusie van het ESBLAT project is dat het risico van overdracht van ESBL bacteriën van dier naar mens minder groot is dan de overdracht van mens naar mens. De perceptie dat kip een belangrijke bron is voor ESBL bacteriën bij de mens is niet juist. Deze uitkomst wil niet zeggen dat de inzet op minimaal verantwoord antibioticagebruik bij dieren beperkt kan worden. Antibioticagebruik bij dieren en mensen verhoogt het risico van ontstaan van resistentie. In het belang van de dier- en volksgezondheid blijft uiterst zorgvuldig gebruik geboden.
Verspreiding resistente bacteriën via het milieu
Via mens en dier komen resistente bacteriën en resten van antibiotica in het milieu terecht. De belangrijkste routes voor verspreiding in het milieu zijn die via afvalwater en mest.
In juli vorig jaar is de Kamer geïnformeerd over de voortgang van de aanpak in het milieu. Alle in de brief genoemde acties verlopen volgens schema. Het is aannemelijk dat blootstelling aan antibioticaresistentie via het milieu bijdraagt aan de totale blootstelling voor de mens. De blootstelling van ESBL via water lijkt lager dan via andere routes, maar de daarmee verbonden gezondheidslast is nog onvoldoende bekend. Inzet is om te bepalen of blootstelling via het milieu schadelijk is voor de volksgezondheid. Dit zijn belangrijke stappen om te kunnen afwegen of het nodig en haalbaar is om verspreiding via het milieu met de meest effectieve en efficiënte maatregelen te verminderen. Zo wordt onder andere onderzoek gedaan naar dragerschap bij recreanten (zwemmers) in oppervlaktewater en naar ziekenhuisafvalwater als mogelijke bron van resistente bacteriën en antibioticaresten.
In het kader van de Ketenaanpak medicijnresten uit water wordt gewerkt aan het verminderen van de hoeveelheid medicijnresten in het water, waaronder resten van antibiotica.16 Het ministerie van I&W en de waterschappen werken aan de actualisering van de zuiveringsmethoden voor rioolwater. Hierbij is ook aandacht voor de bijdrage van (innovatieve) zuiveringstechnieken aan het reduceren van verspreiding van resistente bacteriën. Minister Bruins organiseert samen met de minister van I&W bewustwording en informatieuitwisseling over de aanpak van antibioticaresistentie bij de waterschappen.
Verspreiding resistente bacteriën via voeding
Er bestaat een risico op verspreiding van resistente bacteriën via voedsel in het algemeen en via vers vlees in het bijzonder. Het beleid van minister Bruins is erop gericht de hygiëne van slachterij tot en met de consument te verbeteren zodat verspreiding van resistente bacteriën via voeding wordt beperkt. Immers, hoe minder bacteriën in of op voedsel aanwezig zijn, des te minder resistente bacteriën via voedsel verspreid worden. In 2014 startte de NVWA met risicogericht en eenduidig toezicht in slachterijen. In 2014 lag het percentage karkassen met een verontreiniging rond de 25%. In 2017 was dit teruggebracht tot circa 10%. Deze verbetering van de slachthygiëne leidt tot minder verspreiding van bacteriën in het algemeen en dus ook minder verspreiding van resistente bacteriën. De NVWA zal deze wijze van toezicht in slachterijen voortzetten.
Verder is per 1 januari 2018 een nieuwe Europese regelgeving van kracht geworden om de besmetting van kippenvlees met Campylobacter terug te dringen. De essentie van de nieuwe regels is dat slachterijen en/of pluimveehouderijen hygiënischer moeten gaan werken. De verwachting is dat deze regelgeving tot een verdere verbetering van de slachthygiëne en verminderde verspreiding van resistente bacteriën zal leiden.
Sinds 2001 is het verplicht dat de consument via de verpakking van vers pluimveevlees wordt gewaarschuwd voor de risico’s van schadelijke bacteriën. Het waarschuwingsetiket van vers pluimveevlees zal worden aangepast om de consument beter te informeren over goede hygiënemaatregelen bij het bewaren, bereiden en consumeren van het product. Deze moderniserings- en optimaliseringsslag gebeurt in overleg met het Voedingscentrum en het bedrijfsleven.
Codex Alimentarius
De Codex Alimentarius (Codex) besloot in 2016 om meer aandacht te gaan besteden aan antibioticaresistentie. De Codex is een wereldwijde organisatie van de Verenigde Naties waaraan door in totaal188 landen, waaronder de landen van de Europese Unie, wordt deelgenomen. Deze organisatie ontwikkelt internationaal geaccpeteerde normen voor voedselveiligheid, met als doel de volksgezondheid te beschermen en de eerlijkheid van de handel in voedsel te bevorderen. In 2017 is onder voorzitterschap van Zuid Korea de Codex Task Force Antimicrobial Resistance van start gegaan, die richtlijnen op gaat stellen voor het monitoren van antibioticaresistentie en –gebruik in de voedselketens en voor het terugdringen van het gebruik van antibiotica bij dieren. Nederland is voorzitter van de werkgroep die de richtlijnen opstelt voor het monitoren van antibioticaresistentie en –gebruik in voedselketens. In december 2018 vindt de volgende vergadering over deze richtlijnen plaats. De Verenigde Staten is voorzitter van de werkgroep die richtlijnen aanpast voor het terugdringen van antibioticagebruik. In Europa is antibioticagebruik voor groeibevordering bij dieren verboden. In de rest van de wereld is dat meestal niet het geval. Dit maakt dit thema tot een gevoelig onderwerp. De Kamer wordt van de voortgang van de onderhandelingen op de hoogte gehouden.
Bruno Bruins, Minister voor Medische Zorg en Sport
Bron: RVO
